نوزادانی که نارس به دنیا می آیند، در معرض خطر عوارض مختلف مغزی قرار دارند که با آسیب ماده سفید و خاکستری مغز مشخص می‌شود. این عوارض بر مراحل بعدی رشد قشر مغز و اتصال عصبی تأثیر می‌گذارد و به طور بالقوه خطر ابتلا به اختلالات روانپزشکی را افزایش می‌دهد. از این رو، سونوگرافی مغز، ابزار تشخیصی مهمی در مراقبت از نوزادان و به ویژه نوزادان نارس پُرخطر و ناپایدار محسوب می‌شود که بیشترین تأثیر را در نوزادان مشکوک به مننژیت و عوارض ناشی از آن دارد. این روش تشخیصی در نوزادانی که در محدوده سنی صفر تا 6 ماه قرار دارند، مفید است؛ چون، استخوان مغز آن‌ها هنوز سخت نشده است. در واقع، نقش اصلی سونوگرافی مغز نوزادان، در تشخیص و مدیریت برخی از بیماری‌های عصبی است و می‌تواند اطلاعات پیش‌آگهی و همچنین تشخیصی را در اختیار متخصصان قرار دهد. در ادامه به طور جامع به این موضوع می‌پردازیم.
قبل از آنکه به موضوع سونوگرافی مغز در نوزادان بپردازیم بهتر است مبحث را با مطرح کردن چند سوال مهم آغاز کنیم. اینکه تعاریف استاندارد انواع رایج آسیب مغزی در نوزادان نارس که با سونوگرافی مغز بررسی می‌شوند، چیست و چگونه می‌توان انواع آسیب را در آن‌ها و یا از انواع دیگر آسیب‌های مغزی زودرس متمایز کرد؟ و چه زمانی برای ارزیابی و غربالگری آسیب مغزی در نوزادان نارس با استفاده از سونوگرافی مغز توصیه شده است؟ مزایا و معایب این روش تشخیصی چیست و چه متخصصانی در این روش تشخیصی نقش دارند؟
آشنایی با ساختارهای مغز
داشتن دانش کامل از ساختارهای آناتومیک مغز در سونوگرافی ضروری است. مغز را می‌توان به مخ، ساقه مغز و مغز تقسیم کرد. مخچه مغز یا قسمت فوقانی مغز از چهار لوب تشکیل شده است: قسمت پیشانی لوب، لوب جداری، لوب تمپورال و لوب پس سری. این لوب‌ها به وسیله شکاف‌هایی که تاخوردگی‌های بافت مغز هستند، جدا شده‌اند. شکاف‌های مهم در سونوگرافی شامل موارد زیر است:
- شکاف ساژیتال که لوب جداری چپ و راست را از هم جدا می‌کند.
- شکاف سیلوین که لوب جداری و تمپورال را از هم جدا می‌کند.
- فالکس که چین‌خوردگی سخت شامه یعنی نیمه چپ مغز را از سمت راست جدا می‌کند.
اینکه بتوان ساختارهای خط میانی مغز نوزاد را شناسایی کرد، بسیار مهم است. زیرا نه تنها نشانه‌های مهمی وجود دارند که سمت چپ را از سمت راست مجزا می‌کنند، بلکه آگاهی از اینکه ساختارها باید چگونه به نظر برسند به شناسایی خط وسط کمک می‌کند.
آسیب مغزی
آسیب مغزی به عنوان مشکلی است که می‌تواند به طور شایع اتفاق بیفتد و از نظر بالینی در نوزادان نارسی که در هفته 32 بارداری یا قبل از آن متولد شده‌اند، مهم است. انواع مختلفی از مشکلات می‌توانند بر مغز نوزاد نارس تأثیر بگذارند از جمله ضایعات هموراژیک، ضایعات ایسکمیک یا توقف بلوغ. بنابراین استفاده از روشی که بتواند در تشخیص زودهنگام آسیب مغزی و یا هر گونه ضایعات ناشی از آن کمک کند، بسیار سودمند است.
عوامل خطر در ضایعات مغزی
سن حاملگی، وزن نوزاد هنگام تولد و علائم عصبی از جمله مهم‌ترین عوامل خطر تشخیص ضایعات مغزی هستند. بنابراین، هدف اصلی سونوگرافی جمجمه، نشان دادن یا حذف خونریزی داخل جمجمه‌ای در نوزادان نارس است.
تاریخچه سونوگرافی مغز
تاریخچه اولتراسوند تشخیصی با فیزیکدان اتریشی کریستین داپلر آغاز می‌شود که اصل داپلر را در سال 1842 توصیف کرد. 40 سال بعد، کوری‌ها اثر پیزوالکتریک معکوس را کشف کردند که منجر به تولید اولتراسوند شد. اولین دستگاه‌های اولتراسونیک در آغاز قرن بیستم طراحی شدند و برای شناسایی زیردریایی‌ها مورد استفاده قرار گرفتند. توسعه این دستگاه‌ها در طول جنگ جهانی دوم منجر به ساخت اولین واحد تصویربرداری فراصوت ترانس کرانیال در سال 1940 و تصویربرداری خارج جمجمه در سال 1949 شد. سونوگرافی داپلر موج پیوسته، 20 تا 30 سال بعد در عمل بالینی معرفی شد که به دلیل اعتبار این روش، به روش استاندارد برای ارزیابی بیماری انسداد عروق مغزی خارج جمجمه تبدیل شد. پیشرفت‌های بیشتر اولتراسونیک، پیشرفت‌های تشخیصی پزشکی را افزایش دادند؛ اما جایگزین سونوگرافی موج پیوسته نشدند.
در اواخر دهه 1970 و اوایل دهه 1980، سونوگرافی مغز نوزاد به عنوان ابزار تشخیصی مهم در ارزیابی مورفولوژی و آسیب‌شناسی مغز نوزادان نارس ثابت شد. زیرا اطلاعاتی در مورد آسیب مغزی پری ناتال برای پیش‌بینی پیامدهای طولانی مدت ارائه می‌دهد. روشی که حتی می‌تواند در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان انجام شود. همانطور که در مقدمه گفته شد؛ سونوگرافی مغز، ابزار بسیار ارزشمندی برای ارزیابی مغز به ویژه در سال اول زندگی نوزادان است و به عنوان روش غربالگری اولیه، جهت بررسی و عملکرد مغز نوزادان به کار می‌رود.
این روشی تکمیلی، در کنار سی تی اسکن (CT) و ام آر آی (MRI) به متخصصان مغز و اعصاب کمک می‌کند تا تشخیص دقیق‌تری در مورد اختلالات مغزی نوزادان داشته باشند. برای مثال، این روش می‌تواند شرایطی را که ممکن است موجب فلج مغزی در نوزادان شود، تشخیص دهد؛ از جمله: خونریزی مغزی و یا وجود مایع روی مغز.
آشنایی با سونوگرافی مغز
سونوگرافی جمجمه یا سونوگرافی مغز ابزاری است که به راحتی در دسترس است و جزو پُرکاربردترین روش‌ها در تشخیص انواع مشکلات مغزی است. با این حال، تشخیص و افتراق خونریزی‌های داخل پارانشیمی کوچک و ضایعات ایسکمیک کوچک با استفاده از سونوگرافی مغز دشوار است. به علاوه، تشخیص برخی از اَشکال آسیب مغزی از جمله تغییرات ایسکمیک خفیف از تغییرات ناشی از پدیده‌های طبیعی بلوغ دشوار است. سونوگرافی مغز در طول دوره نوزادی می‌تواند به طور قابل اعتماد، بسیاری از ناهنجاریهای مغزی را شناسایی کند که امکان پیش‌بینی پیامدهای رشد عصبی غیرطبیعی را در 1 سال و 3 سالگی پس از تولد فراهم می‌کند. به همین دلیل، همچنان به عنوان ابزار غربالگری جهانی برای شناسایی و پایش آسیب مغزی در نوزادان نارس باقی مانده است.
دلیل استفاده از سونوگرافی مغز
روش رزونانس مغناطیسی هسته، روش دقیق‌تری نسبت به روش سونوگرافی مغز است. اما به دلیل در دسترس نبودن روش MRI، هزینه بررسی و عدم استفاده از آن در نوزادان به دلیل وضعیت بحرانی بالینی، اجازه انتقال بیمار به مرکز ام آر آی سخت است. از آنجایی که مرکز سونوگرافی در اکثر مراکز ارائه مراقبت در دسترس است، از این شیوه برای غربالگری نوزاد جهت ارزیابی خطر فوری و پیامدهای عصبی درازمدت احتمالی استفاده می‌شود.
موارد کاربرد سونوگرافی مغز نوزادان
لزوم کاربرد سونوگرافی مغز، در همه نوزادان نارس، مشکوک به ناهنجاریهای مغزی در سونوگرافی قبل از زایمان، یا هر نوزاد بیماری که با هر گونه آسیب‌شناسی مغزی تشخیص داده شود و یا نوزادانی که قبل از تولد غربالگری نشده باشند، کاربرد دارد. این روش، در تشخیص انواع اختلالات مغزی در نوزادان از جمله موارد زیر کاربرد دارد:
- هرگونه اختلالات چین و شکن موجود در سطح مغز نوزادان نارس
- تشخیص اختلالات عروقی در قسمت‌های مختلف مغز
- بزرگ شدن خوش خیم فضای زیر عنکبوتیه در دوران نوزادی
- وجود بطن‌های جانبی نامتقارن
- کیست‌ها و یا ناهنجاریهای مادرزادی و اختلالاتی که منجر به تشکیل حفره در عروق مغزی می‌شود.
- خونریزی یا ناهنجاریهای پارانشیمی در نوزادان نارس و طبیعی
- انفارکتوس شریانی نوزاد
- ترومبوز سینوس وریدی مغزی
- عفونت‌های مغزی نوزادان
- ونتریکولومگالی و یا هیدروسفالی
- تومور مغزی و کیستیک داخل جمجمه‌ای
- عفونت و یا ناهنجاریهای مغزی مادرزادی و یا اکتسابی
- افزایش غیرطبیعی دور سر
- آسیب ایسکمیک هیپوکسیک مشکوک
- بیماران هیپوترمی
- علائم یا نشانه‌های اختلال سیستم عصبی مرکزی
- ترومای سر مشکوک یا شناخته شده
- پیگیری و نظارت بر ناهنجاریهای قبل از تولد
- غربالگری قبل از جراحی
مزایای سونوگرافی مغز نوزادان
آسیب مغزی اکتسابی، در نوزادان نارس شایع است و در کوتاه مدت و یا بلندمدت با خطرات و عوارض قابل‌توجهی همراه است. از این رو، سونوگرافی جمجمه یا مغز نوزادان به طور گسترده، به عنوان اولین روش تصویربرداری عصبی برای مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. تشخیص انواع ناهنجاریهای بالینی از جمله: ماتریکس ژرمینال و خونریزی داخل بطنی، انفارکتوس هموراژیک اطراف بطنی، اتساع بطنی پس از خونریزی، خونریزی مخچه و آسیب ماده سفید قابل تشخیص است. سونوگرافی مغز نوزادان، مزایای زیادی دارد از جمله:
- روشی ایمن است و از هیچ اشعه یونیزه‌کننده و خطرناکی در طول سونوگرافی استفاده نمی‌شود.
- نیازی به تزریق آرامبخش و یا بیهوشی ندارد.
- روشی ارزان، قابل حمل و سریع است.
- قابلیت تکرار دارد و می‌توان هر چند بار که لازم باشد، این روش تشخیصی را تکرار کرد.
معایب سونوگرافی مغز نوزادان
پروتکل‌های اسکن دقیق، به تسلط پزشک بر تکنیک‌ها بستگی دارد. همانند سایر مطالعات اولتراسوند، سونوگرافی مغز، ارتباط مستقیم با تبحر و دانش پزشک دارد. شاید این موضوع، جزو معایب این روش محسوب نشود؛ اما لازم است پزشکی که معاینه را انجام می‌دهد، دارای ویژگی‌های زیر باشد:
- به خوبی آموزش دیده باشد.
- آگاهی کامل از نحوه استفاده از دستگاه سونوگرافی داشته باشد.
- از آناتومی و پاتولوژی داخل جمجمه آگاهی داشته باشد.
ضعف پزشک در هر کدام از این موارد موجب می‌شود تا هر یافته مهمی به راحتی نادیده گرفته شود.
تکنیک‌های سونوگرافی مغز نوزادان
برای کسب مجموعه تصاویر خوب از سونوگرافی مغز نوزاد، پزشک باید با برخی از فاکتورهای اساسی دستگاه آشنا باشد. برای مثال، انتخاب مبدل مناسب برای به دست آوردن حداکثر اطلاعات از مطالعه، بسیار مهم است. حداقل استفاده از دو نوع مبدل محدب و خطی در هر سونوگرافی توصیه می‌شود. محدب برای تجسم ساختارهای عمیق‌تر و خطی برای مشخص کردن ساختارهای نزدیک به کاوشگر مناسب است. هر ناحیه‌ای که دارای اکوژنیسیته غیرطبیعی است، باید در صورت امکان با مبدل دیگر دوبار بررسی شود تا یافته تایید گردد.
اولین قدم در سونوگرافی مغز نوزادان، استفاده از مبدل منحنی کوچک تقریباً 11 مگاهرتزی است. در نوزاد 6 ماهه، مبدل منحنی 8 مگاهرتزی به دلیل اندازه کوچک‌تر و محل عمیق‌تر ساختارها، تصاویر بهتری را به دست می‌آورد. سونوگرافی خطی (14 تا 18 مگاهرتز) باید در هر بیمار برای ارزیابی ساختارهای سطحی مغز (قشر، فضای خارج محوری، سینوس طولی فوقانی و غیره) و در صورت امکان برای ارزیابی ساختارهای عمیق‌تر، به ویژه در نوزادان نارس استفاده شود. در سونوگرافی مغز که با مبدل آرایه خطی انجام می‌شود. شش تا هشت تصویر صفحه تاج گرفته می‌شود که از لوب فرونتال آغاز و در عقب به سمت لوب پس سری و از تریگون بطن جانبی پیش می‌رود.
رویکردهای سونوگرافی مغز نوزادان
مغز نوزاد نارس (یعنی 28 هفته یا کمتر) نسبت به نوزاد طبیعی کمتر تکامل یافته است. برای مثال: شکنج آن پیچیدگی کمتر و شیارهای کم عمقی دارد. مواردی که در ادامه به آن اشاره می‌شود، باید به عنوان راهنمای تقریبی استفاده شود. برای انجام اسکن معمولی سونوگرافی مغز، فونتانل قدامی یا همان قسمت قدامی سر نوزاد، همانند دریچه‌ای برای عبور دادن امواج اولتراسونیک دستگاه سونوگرافی عمل می‌کند. در اسکن کرونال یا عرضی، مبدل ابتدا به سمت قدامی زاویه داده می‌شود، سپس به تدریج به سمت عقب می‌چرخد تا ساختارهای زیر جستجو و ارزیابی شوند:
- سطح لوب‌های فرونتال
- سطح شاخ‌های بطن‌های فرونتال جانبی
- سطح سوراخ مونرو
- سطح بطن‌های جانبی
- سطح تریگون‌های بطن‌های جانبی
- لوب‌های جداری-پس سری
در اسکن ساژیتال (طولی) ، مبدل در خط وسط قرار می‌گیرد. سپس، تمام راه به سمت راست منحرف می‌شود و از آنجا به تدریج به خط وسط باز می‌گردد. پس از بازگشت به خط وسط، همان اسکن باید در سمت چپ تکرار شود و ساختارهای زیر توسط پزشک ارزیابی شوند:
- میانی ساژیتال
- صفحه پاراساژیتال شدید (راست/چپ)
- صفحه پاراساژیتال از داخل اینسولا
- صفحه پاراساژیتال از بطن جانبی
نحوه انجام سونوگرافی مغز در نوزادان
همانطور که گفته شد استفاده از مبدل و یا پروب و انتخاب نوع مناسب آن در انجام این سونوگرافی مهم است. نوزاد بر روی تخت و در کنار مادر قرار می‌گیرد. از ژل مخصوصی بر روی پروب استفاده می‌شود تا حرکت آن بر روی سر نوزاد به راحتی انجام شود. پروب متصل به رایانه و صفحه نمایشگر است. با حرکت آرام پروب بر روی سر نوزاد، مطابق با شیوه‌ای که در بالا توضیح داده شد، و به دلیل فرکانس و یا امواج صوتی که از پروب خارج و به مغز نوزاد هدایت می‌شود، تصاویری بر روی صفحه نمایشگر ایجاد و توسط پزشک تفسیر می‌شود.
چه متخصصانی سونوگرافی مغز نوزادان را انجام می‌دهند؟
سونوگرافی معمولاً توسط رادیولوژیست‌ها انجام می‌شود. اما در بسیاری از مراکز درمانی، سونوگرافی مغز نوزادان به جای آنکه توسط رادیولوژیست‌ها انجام شود، توسط متخصصان اطفال انجام می‌شود. متأسفانه تنوع قابل‌توجه در طبقه‌بندی و تعریف انواع مختلف آسیب مغزی زودرس می‌تواند منجر به چالش‌ها یا عدم دقت در هنگام مطالعه مداخلات یا عوامل خطر با استفاده از این معیارهای پیامد شود. از این رو مشارکت تیمی از متخصصان چند رشته‌ای پزشکی از جمله متخصصان مغز و اعصاب کودکان ، نوزادان، رادیولوژیست‌ها و… می‌تواند در بهبود سلامت، مراقبت‌های بهداشتی نوزادان و تشخیص و بررسی دقیق مشکلات و یا اختلالات احتمالی مغز در نوزادان موثر باشد. مغز نوزاد نارس نسبت به آسیب‌های هموراژیک، ایسکمیک و عوارض مختلف ثانویه آن‌ها مستعد و آسیب‌پذیر است. وظیفه تیم پزشکی این است که:
- قبل از انجام سونوگرافی مغز، جهت هماهنگی، جلسه برگزار کنند و به بررسی شرایط پزشکی نوزاد بپردازند.
- هماهنگی، برنامه‌ریزی و اقدام چندین شاخه از علم پزشکی به تشخیص بهتر شرایط بیمار و بررسی راه‌حل‌های موجود کمک می‌کند.
- بیان دیدگاه‌های مختلف متخصصان، موجب تعامل بهتر و ارائه رویکرد بهتر خواهد شد.
در چه مراکزی سونوگرافی مغز نوزادان انجام می‌شود؟
در اکثر بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) ، انجام معاینات متوالی سونوگرافی مغز در طول دوره نوزادی در نوزادانی که در سن حاملگی کمتر از 32 هفته متولد می‌شوند، انجام می‌گیرد. همانطور که گفته شد، هدف از چنین غربالگری، شناسایی آسیب مغزی است، زیرا این امر با پیامدهای منفی رشد عصبی در نوزادان نارس همراه است. از طرف دیگر، متخصصان مغز و اعصاب با آموزش‌های ویژه می‌توانند این روش تشخیصی را در مطب، کلینیک مغز و اعصاب و یا مراکز درمانی که مجهز به این سونوگرافی هستند، انجام دهند.
تعاریف استاندارد انواع رایج آسیب مغزی
برای استانداردسازی تعاریف انواع رایج آسیب مغزی زودرس، بهتر است آسیب حاد یا زودرس به مغز نارس بررسی می‌شود. آسیب حاد به مغز نارس به شکل خونریزی یا انفارکتوس رخ می‌دهد که ممکن است با اتساع بطن همراه باشد و یا نباشد. نوزادان نارس در معرض طیف وسیعی از ضایعات مغزی قرار می‌گیرند که از نظر بالینی خاموش است. از این رو، نقش احتمالی غربالگری اولتراسوند مغزی بسیار مهم است. برای مثال، ناهنجاریهای متفاوتی که در سونوگرافی مغزی 100 نوزاد نارس تشخیص داده شد شامل: 12% هیدروسفالی، 6% خونریزی داخل جمجمه، 6% ادم مغزی، 2% لکومالاسی اطراف بطنی، 1% کیست شبکه کوروئید، 1% سپتای داخل بطنی و 1% کولوسفالی بود.
نتایج یک مطالعه
سونوگرافی مغز نوزادان، آزمایش مهم در تشخیص خونریزی و سایر آسیب‌شناسی اکتسابی و مادرزادی مغزی است. در مطالعه‌ای که برای غربالگری نوزادان نارس پُرخطر که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری بودند، انجام شد؛ با استفاده از سونوگرافی ترانس فونتانل در روزهای 1، 3 و 7 تولد، پاتولوژی‌های مختلف جمجمه تشخیص داده شد و پیگیری سونوگرافی جمجمه در 2 هفته و در سنین 1، 2 و 3 ماهگی برای بررسی عواقب ناهنجاری جمجمه انجام شد. بررسی‌ها نشان داد که مرگ و میر نوزادان 16 درصد و تشخیص علائم عصبی در نوزادان نارس 20 درصد، بود و در 1 درصد موارد ناهنجاری مادرزادی وجود داشت.
نتیجه گیری و جمع بندی
همانطور که در این مطلب گفته شد، سونوگرافی مغز نوزادان روشی ایمن و در دسترس است که می‌تواند به سادگی و بدون تزریق آرامبخش به بررسی انواع اختلالات مغزی و پیامدهای رشد عصبی در نوزادان نارس و طبیعی بپردازد. ابتدا از این روش تنها برای تشخیص خونریزی و اتساع بطن در نوزادان نارس استفاده شد؛ اما اکنون با تاکید بر تعریف آسیب ماده سفید و خاکستری مغز نیز انجام می‌شود. کیفیت اسکن (ابزار، فرکانس صحیح، پوشش کافی، ایجاد نماهای صحیح توسط پزشک از بطن‌ها و اجزای مغزی، زمان‌بندی بهینه) و دقت انجام آن از جمله پارامترهای مهم در تفسیر این نوع سونوگرافی محسوب می‌شود.
