تقریباً حدود یک قرن پیش، دکتر هاروی کوشینگ، کمک بزرگی برای بشریت انجام داد؛ او توانست به درک بهتری از عملکرد غده هیپوفیز برسد. دکتر کوشینگ، به عنوان پدر جراحی مغز و اعصاب ، پیشگام در رویکردهای جراحی آدنوم هیپوفیز (تومورهای غیرسرطانی) است و تکنیک او که نیاز به جراحی باز جمجمه داشت، تا چند دهه گذشته به عنوان استاندارد طلایی باقی ماند. اما، با ظهور روش جراحی مغز و اعصاب مدرن، جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، به عنوان روشی کم‌تهاجم مطرح شد. آیا با نحوه انجام این نوع جراحی آشنایی دارید؟ از مزایا و معایب آن چه می‌دانید؟ در این مطلب، سعی کرده‌ایم به این موضوعات بپردازیم.
قبل از آشنایی با جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز ، بهتر است با غده هیپوفیز بیشتر آشنا شویم. غده هیپوفیز با ابعادی متوسط، در پایین مغز و در قسمت بالای حفره داخلی بینی قرار دارد و مسئول تنظیم هورمون‌های بدن و پیام‌رسان‌های شیمیایی است که از طریق خون حرکت می‌کنند. این غده، تقریباً در هر قسمت از عملکرد بدن نقش مهمی ایفا می‌کند و اغلب از آن به عنوان غده اصلی یاد می‌شود. زیرا، هدایت سایر غدد را برای ترشح هورمون‌های ضروری بر عهده دارد.
هنگامی که در غده هیپوفیز، بافتی به صورت غیرطبیعی شروع به رشد کند به آن تومور غده هیپوفیز یا آدنوم هیپوفیز گفته می‌شود که توموری خوش‌خیم (غیرسرطانی) است و می‌تواند با طیف وسیعی از علائم همراه باشد. تومور هیپوفیز، بر این اساس که آیا به ساختارهای مجاور فشار وارد می‌کند و یا اینکه بر ترشح هورمون موثر است، متفاوت خواهد بود. البته، در برخی موارد، ممکن است تومور بدون علامت باشد. لازم به ذکر است که اگر تومورها درمان نشوند، می‌توانند رشد کنند و باعث ایجاد مشکلاتی از جمله: تغییرات بینایی، فشار خون پایین، خستگی، بی‌نظمی‌های قاعدگی و کاهش میل جنسی شوند. یکی از روش‌های درمانی، جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز است که در این مطلب به آن می‌پردازیم؛ اما بهتر است در ادامه همین بخش با هورمون‌هایی که تحت تاثیر تومورهای هیپوفیزی قرار می‌گیرند، آشنا شویم.
اگر تومور هورمون ترشح کند، علائم تومور هیپوفیز بستگی به این موضوع دارد که کدام هورمون ترشح می‌شود. شایع‌ترین هورمون‌های مرتبط با آدنوم هیپوفیز عبارتند از:
- هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک یا (ACTH) : برخی تومورها، تولید کورتیزول را که منجر به بیماری کوشینگ می‌شود، تحریک می‌کنند. علائم بیماری ممکن است شامل افزایش سریع وزن، تعریق بیش از حد، کبودی، فشار خون بالا، قند خون بالا، دوره‌های قاعدگی نامنظم، ناتوانی جنسی و یا کاهش میل جنسی باشد.
- هورمون رشد: تاثیر برخی تومورهای هیپوفیز بر روی هورمون رشد به این گونه است که ممکن است علائمی از جمله بزرگ شدن دست‌ها، پاها، بینی، لب‌ها یا گوش‌ها رخ دهد و یا مواردی از جمله مشکلات قلبی، درد مفاصل و افزایش موهای بدن مشاهده شود.
- پرولاکتین: تولید بیش از حد هورمون پرولاکتین توسط تومورهای هیپوفیز می‌تواند باعث کاهش سطح طبیعی هورمون‌های جنسی شود و مسائلی از جمله قاعدگی‌های نامنظم، ترشحات شیری از پستان، کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ رخ دهد.
- هورمون محرک تیروئید یا (TSH) : تولید بیش از حد این هورمون می‌تواند باعث کاهش وزن، ضربان سریع قلب، ریزش مو، خستگی، ضعف و تعریق بیش از حد شود.
آدنوم هیپوفیز معمولاً با اسکن MRI تشخیص داده می‌شود. اگرچه، گاهی اوقات تومورهای بزرگ را می‌توان در سی تی اسکن هم مشاهده کرد. تومور را می‌توان از طریق آزمایش خون برای تعیین سطوح هورمونی نیز تشخیص داد. برخی از آدنوم‌های هیپوفیز علائمی ایجاد نمی‌کنند و ممکن است به طور اتفاقی در MRI یا سی تی اسکن مشخص شوند. با این حال، اگر تومور در حال رشد باشد، ممکن است ساختارهای مهم مغز را فشرده کند، یا بر روی ترشح هورمون‌ها تاثیر بگذارد که در این صورت پزشک جراح به احتمال زیاد نیاز به جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز را تشخیص می‌دهد.
از 20 سال گذشته تاکنون، جراحان مغز و اعصاب از آندوسکوپ برای انجام جراحی استفاده کرده‌اند. آندوسکوپ قادر است میدان دید پانوراما، روشنایی بهتر و توانایی نگاه کردن به گوشه‌ها از طریق لنزهای زاویه‌دار را فراهم کند. آندوسکوپ از زمانی که برای اولین بار توسط Jho و Carrau در سال 1997 و بعداً توسط Nishioka در سال 2017 مورد حمایت قرار گرفت، به ابزاری انتخابی برای جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز تبدیل شده است و طی این مدت، تغییرات و پیشرفت‌های زیادی کسب کرده است.
جراحی هیپوفیز به دو شیوه انجام می‌شود:
جراحی کرانیتومی
در این شیوه از جراحی، جراح مغز و اعصاب، برشی را بر روی استخوان جمجمه ایجاد می‌کند تا بتواند به تومور هیپوفیز دسترسی یابد. برش می‌تواند در ناحیه پشت گوش، ابروی بیمار، خط پشت رویش مو و ناحیه پیشانی انجام شود.
جراحی آندوسکوپی هیپوفیز (ترانس اسفنوئیدال)
این شیوه از جراحی، رایج‌ترین روش جراحی برای برداشتن تومورهای هیپوفیز است. جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، با استفاده از دستگاهی به نام آندوسکوپ انجام می‌شود. آندوسکوپ، لوله نازک و سختی است که مجهز به میکروسکوپ، نور و دوربین است و معمولاً از طریق بینی و سینوس اسفنوئید وارد مغز می‌شود. دوربین آندوسکوپ به جراح اجازه می‌دهد تا تصاویر سه‌بعدی را بر روی صفحه نمایشگر ملاحظه کند و اقدامات لازم از جمله استفاده از ابزار‌های جراحی ویژه، مشاهده مکان دقیق و ابعاد تومور را ببیند و در نهایت اقدام به برداشت آن نماید. برداشتن تومور هیپوفیز کوچک یا متوسط نیاز به تیم متخصص پزشکی دارد. جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، طی چند مرحله شامل: رویکرد، برداشتن و بازسازی انجام می‌شود. پس از خارج کردن تومور از بینی، پزشک باید اطمینان حاصل کند که بافت سالم در ساختار بینی و سینوس‌های بیمار تا حد امکان دست نخورده است.
مدت زمان جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، حدود 3 تا 4 ساعت به صورت پیوسته است. البته، این مدت زمان بسته به بالین بیمار می‌تواند متغیر باشد.
جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، برای برداشتن انواع خاصی از تومورها که در غده هیپوفیز آغاز به رشد کرده‌اند، انجام می‌شود: برخی تومورهای هیپوفیز هورمونی هستند و پیام‌رسان‌های شیمیایی ترشح می‌کنند. برخی دیگر، تومورهای غیرهورمونی هستند که آدنوم هیپوفیز غیرفعال نامی‌ده می‌شوند و با افزایش اندازه ممکن است باعث سردرد و اختلالات بینایی شوند که بهتر است با جراحی برداشته شوند.
- کاهش صدمه و دستکاری به سایر بافت‌های نرم
- روشی کم تهاجم
- رضایت بیشتر بیمار
- تسریع روند بهبودی
- کاهش درد، ناراحتی و عوارض
عوارض جراحی هیپوفیز
جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، نوعی جراحی بی‌خطر محسوب می‌شود. با این وجود، مشابه همه روش‌های جراحی با خطرات واکنش به بیهوشی، خونریزی و عفونت همراه است. از جمله خطرات و عوارض مهم دیگری که ممکن است در این نوع جراحی رخ دهد عبارتند از:
- نشت مایع مغزی نخاعی. مایع مغزی نخاعی، مایعی است که مغز را احاطه کرده است و ممکن است پس از جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، از بینی نشت کند. در برخی موارد، ممکن است برای ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی ، جراحی دیگری نیز انجام شود.
- مننژیت. نوعی عفونت است که در غشای پوشاننده مغز و نخاع و معمولاً پس از جراحی رخ می‌دهد. این نوع عفونت، معمولاً در صورت نشت مایع مغزی نخاعی شایع است.
- آسیب به بخش‌های سالم غده هیپوفیز. در صورتی که در حین انجام جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، به نواحی از هیپوفیز که وظیفه ترشح هورمون را بر عهده دارند، آسیب وارد شود، ممکن است نیاز باشد تا بعد از جراحی به فرد هورمون تزریق شود.
- دیابت بی‌مزه. اگر به بخشی از غده هیپوفیز که وظیفه کنترل ادرار را بر عهده دارند، آسیب وارد شود، ممکن است فرد دچار تکرر ادرار و تشنگی گردد.
- خونریزی شدید. اگر در حین عمل جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، آسیبی به رگ‌های خونی اصلی وارد شود، ممکن است خونریزی شدید و مداوم در مغز یا بینی رخ دهد.
- مشکلات بینایی. اعصابی که وظیفه تامین قدرت بینایی را بر عهده دارند، نزدیک به غده هیپوفیز قرار دارند که در صورت آسیب، ممکن است منجر به مشکلات بینایی در فرد شوند.
- سایر مشکلات. بسته به شرایط خاص پزشکی که ممکن است برای هر فردی وجود داشته باشد، احتمال وجود خطرات دیگری نیز برای بیمار امکانپذیر است.
- ممکن است لازم باشد تا بیمار برای ارزیابی قبل از جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز به متخصص داخلی و یا فوق تخصص غدد ارجاه داده شود.
- این جراحی، با بیهوشی عمومی انجام می‌شود، بنابراین از بیمار خواسته می‌شود که حداقل 6 ساعت قبل از عمل، از خوردن و آشامیدن پرهیز کند.
- ممکن است لازم باشد تا برخی از داروهایی که بیمار مصرف می‌کند، متوقف شود.
- از مصرف خودسرانه هرگونه دارو، قبل از جراحی باید پرهیز گردد.
- معمولاً یکسری آزمایشات قبل از جراحی و توسط متخصص بیهوشی برای بیمار درخواست می‌شود. از جمله: آزمایش خون، نوار قلب و عکسبرداری از قفسه سینه جهت آگاهی از کارکرد ریه.
عمل جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز ممکن است چندین ساعت طول بکشد. در بسیاری از موارد، چندین متخصص از جمله متخصص بیهوشی و متخصص گوش، حلق و بینی با جراح مغز و اعصاب همکاری می‌کنند. مراحل انجام این جراحی شامل موارد زیر است:
- جراح گوش، حلق و بینی معمولاً آندوسکوپ را از طریق بینی بیمار وارد می‌کند. در برخی موارد، ممکن است لوله آندوسکوپ از طریق برشی که در زیر لب بالایی ایجاد می‌شود، وارد گردد.
- لوله آندوسکوپ تا جایی وارد می‌شود که دیواره استخوانی سینوس اسفنوئید در پشت بینی مشاهده شود.
- سپس، سینوس اسفنوئید باز می‌شود و اسکوپ به دیواره پشتی سینوس منتقل می‌شود.
- در نهایت، سوراخ کوچکی در دیواره پشتی سینوس ایجاد می‌شود.
- در برخی مراکز درمانی پیشرفته، ممکن است در طول جراحی، از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای تهیه تصاویر از ناحیه هیپوفیز، جهت کمک به جراحان استفاده شود.
- هنگامی که آندوسکوپ به ناحیه هیپوفیز وارد می‌شود، جراح مغز و اعصاب می‌تواند تومور هیپوفیز را در ابعاد کوچک و از طریق سوراخ بینی و یا برش بالای لب خارج کند.
- ممکن است بعد از جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، لازم باشد تا بیمار برای چند روز در بیمارستان بستری شود.
- تا زمانی که بیمار بتواند به خوبی مایعات مصرف کند و به رژیم غذایی عادی بازگردد، از بیمارستان مرخص خواهد شد.
- شایع‌ترین شکایت پس از جراحی در بیماران، سردرد است که با مصرف داروهای مسکن کنترل می‌شود.
- فعالیت‌های محدود در بیماران، باید بدون اعمال فشار انجام شود.
- پیگیری روند بهبودی بیماران باید زیر نظر متخصصان داخلی، جراحان، فوق تخصص غدد، مغز و اعصاب، چشم‌پزشک و انکولوژی پرتوشناسی انجام شود.
- تصویربرداری رزونانس مغناطیسی MRI تکرار شود.
- آزمایشات بینایی برای بیماران درخواست گردد.
پس از جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز و بعد از مرخص شدن بیمار از بیمارستان باید در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر به پزشک مراجعه شود:
- هر سردردی که با دارو برطرف نشود.
- تهوع و استفراغ
- تب
- خونریزی و ترشحات بینی
- افزایش ادرار
رویکردهای مختلفی برای جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز وجود دارد:
- اکثر مراکز درمانی که روش جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز را ترویج کرده‌اند، از رویکرد دو جراح با کمک سه یا چهار دست استفاده می‌کنند و به شدت به آن تاکید دارند. در این تکنیک، جراح اول، بافت نرم، استخوان و تومور را برمی‌دارد و ترمیم آن را پس از برداشتن تومور انجام می‌دهد، در حالی‌که جراح دوم کنترل دستگاه آندوسکوپ را بر عهده دارد و در ساکشن و شستشو به جراح اول کمک می‌کند.
- رویکرد دیگر که در اغلب مراکز درمانی انجام می‌شود، این است که جراح گوش و حلق و بینی، هدایت دستگاه آندوسکوپ به قسمت اسفنوئید را انجام می‌دهد و جراح مغز و اعصاب وظیفه برداشتن تومور را بر عهده دارد. در این رویکرد درمانی از جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز، هم از علم و تخصص جراح گوش و حلق و بینی که بر آناتومی‌بینی و آندوسکوپی سینوس تسلط دارد، استفاده می‌شود و هم از توانایی و تخصص جراح مغز و اعصاب.
- برخی مراکز درمانی هم جهت صرفه‌جویی در نیروی انسانی، از یک جراح و دستگاه آندوسکوپی که مجهز به نگهدارنده مکانیکی یا پنوماتیکی است، استفاده می‌کنند.
گاهی اوقات تومورهای مغزی که نمی‌توانند به طور کامل از طریق جراحی آندوسکوپی تومور هیپوفیز برداشته شوند، نیاز به روش‌های درمانی دیگر مانند استفاده از پرتوهای متمرکز یا پرتودرمانی دارند. برای مثال، در صورتی که توده‌ها، جزو تومورهای سرطانی باشند، از طریق ترکیبی از روش‌های جراحی، داروهای ضدسرطان و درمان با اشعه ایکس درمان می‌شوند.
