مشکل بلع یا «دیسفاژی» یکی از شایع ترین و در عین حال خطرناک ترین عوارض سکته مغزی است؛ عارضه‌ای که اگر به موقع تشخیص داده نشود می‌تواند به ذات الریه ناشی از آسپیراسیون، سوءتغذیه، کاهش وزن شدید و حتی مرگ منجر شود. بسیاری از خانواده ها بعد از ترخیص بیمار از بیمارستان تصور می‌کنند که مشکل بلع فقط یک «سختی موقتی در خوردن غذا» است، درحالی‌که در بیماران سکته مغزی این اختلال نتیجه آسیب مستقیم در مسیرهای عصبی کنترل‌کننده عضلات دهان، زبان، حلق و حنجره است. به همین دلیل است که حتی یک لقمه کوچک یا جرعه‌ای آب می‌تواند به ریه وارد شود و وضعیت بیمار را به سرعت وخیم کند.
اهمیت شناخت این موضوع زمانی بیشتر می‌شود که بدانیم بیش از نیمی از بیماران سکته مغزی درجاتی از اختلال بلع را تجربه می‌کنند، اما بخش زیادی از آنان دیر تشخیص داده می‌شوند؛ چون علائم می‌تواند خفیف، گذرا یا شبیه مشکلات سادهٔ گوارشی باشد. خانواده‌ها معمولاً اولین کسانی هستند که از تغییرات ظریف مثل سرفه‌های مکرر هنگام غذا خوردن، گیر کردن مایعات، یا تغییر صدا پس از بلع مطلع می‌شوند و نقش حیاتی در گزارش این علائم دارند.
این مقاله با هدف ارائه یک راهنمای جامع و کاربردی برای خانواده ها و مراقبان نوشته شده است: از اینکه مشکل بلع دقیقاً چیست و چرا بعد از سکته رخ می‌دهد، تا روش های تشخیص، درمان، رژیم غذایی مناسب و تکنیک های پیشگیری از آسپیراسیون. آگاهی، مهم ترین ابزار برای حمایت از بیمار سکته مغزی است؛ چرا که هر تصمیم کوچک در تغذیه و مراقبت روزمره می‌تواند به‌طور مستقیم بر روند بهبودی و کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد. در ادامه، تمام نکاتی که نیاز دارید بدانید را مرحله به مرحله و علمی اما ساده توضیح خواهیم داد.
مشکل بلع در سکته مغزی چیست ؟
اختلال بلع یا «دیسفاژی» زمانی رخ می‌دهد که مغز دیگر قادر نیست روند طبیعی بلع را به‌درستی هماهنگ کند. بلع کردن در ظاهر یک کار ساده است، اما در حقیقت یکی از پیچیده ترین عملکردهای بدن است که نیاز به هماهنگی دقیق بین زبان، عضلات حلق، تارهای صوتی، حنجره، و سیستم عصبی مرکزی دارد. وقتی سکته مغزی رخ می‌دهد، حتی آسیب بسیار کوچک در بخش هایی از مغز که کنترل این عضلات را بر عهده دارند می‌تواند باعث شود بیمار نتواند غذا یا مایعات را به درستی به سمت مری هدایت کند.
در حالت طبیعی، سه مرحله اصلی برای بلع وجود دارد:
-
مرحله دهانی: جویدن و حرکت غذا به عقب زبان
-
مرحله حلقی: بسته شدن راه هوایی و هدایت لقمه به مری
-
مرحله مری: حرکت غذا به سمت معده
سکته مغزی می‌تواند هر یک از این مراحل را مختل کند و نتیجه آن، ورود غذا یا مایعات به نای و ریه ها به جای مری است؛ وضعیتی که «آسپیراسیون» نام دارد و یکی از مهم ترین دلایل ذات الریه در بیماران سکته مغزی است.
چیزی که مشکل را خطرناک تر می‌کند این است که بسیاری از بیماران در روزهای اول علائم واضح ندارند. ممکن است بیمار فقط کمی طول بکشد تا لقمه را ببلعد، یا کمی سرفه کند؛ اما همین نشانه های کوچک می‌توانند نشان دهنده اختلال جدی باشند. در موارد شدیدتر، بیمار حتی قادر نیست بزاق خود را ببلعد و این باعث ترشح زیاد، ریزش آب از دهان و احساس خفگی می‌شود.
بنابراین، در بیماران سکته مغزی هرگونه تغییر کوچک در بلع باید جدی گرفته شود. تشخیص زودهنگام و شروع درمان گفتاردرمانی از روزهای اول، می‌تواند از بروز عوارض شدید جلوگیری کرده و روند بهبودی بیمار را به‌طور چشمگیری تسریع کند.
ارتباط محل ضایعه مغزی با اختلال بلع در سکته مغزی
اختلال بلع بعد از سکته مغزی تنها یک علامت تصادفی نیست؛ بلکه ارتباط مستقیم با محل آسیب مغزی دارد. مغز برای انجام عمل بلع از چندین ناحیه مختلف استفاده می‌کند: قشر حرکتی (Motor Cortex)، ساقه مغز، مخچه و مسیرهای عصبیِ هماهنگ کنندهٔ عضلات حلق و حنجره. بنابراین هر بخشی از این شبکه دچار آسیب شود، فرآیند بلع مختل خواهد شد.
یکی از مهم‌ترین مناطقی که در بلع نقش حیاتی دارد ساقه مغز (Brainstem) است؛ زیرا مرکز اصلی کنترل رفلکس های بلع و بسته شدن راه هوایی در همین ناحیه قرار دارد. به همین دلیل، سکته های ساقه مغز معمولاً شدیدترین نوع اختلال بلع را ایجاد می‌کنند و خطر آسپیراسیون در این بیماران بسیار بالاست. این افراد ممکن است حتی توانایی بلع بزاق خود را از دست بدهند.
در مقابل، سکته های نیمکره‌ای (چپ یا راست) معمولاً باعث درجات خفیف تر تا متوسط اختلال بلع می‌شوند؛ اما همچنان بسیار مهم هستند. سکته در نیمکره چپ که مسئول هماهنگی حرکات دهانی و زبان است، می‌تواند حرکت لقمه در دهان را دشوار کند. سکته نیمکره راست بیشتر روی حس دهان، توجه و هماهنگی کلی تأثیر می‌گذارد و بیمار ممکن است لقمه را در یک سمت دهان «فراموش» کند یا نتواند آن را به خوبی کنترل کند.
شدت سکته نیز عامل مهمی است: سکته‌های گسترده یا همراه با کاهش سطح هوشیاری معمولاً با اختلال بلع شدیدتر همراه‌اند.
شناخت محل ضایعه برای پزشک و گفتاردرمانگر بسیار مهم است؛ زیرا نوع تمرینات، پیش‌آگهی و سطح مراقبت کاملاً بر اساس همین اطلاعات تنظیم می‌شود. در ادامه علائم هشداردهنده اختلال بلع را بررسی می‌کنیم.
علائم هشدار اختلال بلع در بیماران سکته مغزی
علائم اختلال بلع در بیماران سکته مغزی همیشه واضح و پر سر و صدا نیستند؛ گاهی بسیار خفیف اند و فقط یک مراقب دقیق می‌تواند آن‌ها را تشخیص دهد. شناخت این علائم کاملاً حیاتی است، زیرا کوچک ترین تأخیر در شناسایی می‌تواند خطر آسپیراسیون، ذات الریه و خفگی را افزایش دهد. یکی از شایع ترین نشانه ها سرفه کردن هنگام خوردن غذا یا نوشیدن مایعات است. این علامت نشان می‌دهد که غذا یا آب به جای مری، وارد مسیر تنفسی شده یا نزدیک آن شده است.
نشانه دیگر تغییر صدا بلافاصله بعد از بلع است؛ بیمار ممکن است صدا را «خِرخر» یا خسته احساس کند که نشان دهنده باقی ماندن مایعات در اطراف تارهای صوتی است. گیر کردن غذا در گلو، طول کشیدن مدت زمان بلع، یا نیاز چندباره به قورت دادن یک لقمه نیز از علائم مهم هستند.
در برخی بیماران سکته مغزی، بلع مشکل دارد اما بیمار سرفه نمی‌کند؛ این وضعیت بسیار خطرناک‌تر است و “Silent Aspiration” نامیده می‌شود. یعنی غذا بی‌سر و صدا وارد ریه می‌شود و خانواده هیچ علامت واضحی نمی‌بینند.
تب های مکرر، عفونت های تنفسی، نفس نفس زدن، آبریزش از دهان، کاهش اشتها، و خستگی هنگام غذا خوردن نیز می‌توانند نشانه های غیرمستقیم اختلال بلع باشند.
گاهی خانواده فقط متوجه می‌شوند که بیمار «دو لقمه می‌خورد و ول می‌کند» یا «از آب می‌ترسد»؛ این‌ها علامت بی میلی نیست، بلکه واکنش محافظتی بدن برای جلوگیری از خفگی است.
دانستن این نشانه ها می‌تواند از بروز یک بحران جدی جلوگیری کند. در بخش بعد، بررسی می‌کنیم که چرا اختلال بلع بعد از سکته تا این حد خطرناک است و چه عوارضی ممکن است ایجاد کند.
چرا اختلال بلع بعد از سکته مغزی خطرناک است؟
اختلال بلع بعد از سکته مغزی فقط یک مشکل ساده در خوردن نیست؛ بلکه یکی از جدی‌ترین عوارض نورولوژیک است که می‌تواند به سرعت وضعیت بیمار را وخیم کند. مهم‌ترین خطر، آسپیراسیون است؛ یعنی ورود غذا، مایعات یا حتی بزاق به داخل نای و ریه‌ها. وقتی این اتفاق رخ می‌دهد، ریه دچار التهاب و عفونت می‌شود و بیمار به‌سرعت ممکن است به ذات‌الریه ناشی از آسپیراسیون مبتلا شود؛ عارضه‌ای که یکی از شایع‌ترین دلایل مرگ در بیماران سکته مغزی محسوب می‌شود.
از طرفی، بیمارانی که بلع ضعیف دارند معمولاً از خوردن می‌ترسند یا نمی‌توانند مقدار کافی غذا بخورند. این موضوع به‌تدریج باعث سوءتغذیه، کاهش وزن شدید، ضعف عضلات و افت سیستم ایمنی می‌شود. بدن برای بهبود پس از سکته به انرژی، پروتئین و مایعات نیاز دارد؛ اما اختلال بلع باعث می‌شود بیمار حتی نیازهای اولیه خود را هم دریافت نکند.
خطر دیگر، کم آبی بدن (دهیدراتاسیون) است. چون نوشیدن مایعات برای بیمار دشوار است، او از نوشیدن امتناع می‌کند و این کم‌آبی می‌تواند سطح هوشیاری، عملکرد کلیه، فشار خون و ریکاوری را به‌طور جدی تحت‌تأثیر قرار دهد.
در موارد شدید، بیمار حتی قادر به بلع بزاق نیست و بزاق در دهان جمع می‌شود. این حالت خطر خفگی، گیر کردن بزاق و حملات نفس‌تنگی را افزایش می‌دهد.
نکته مهم این است که بسیاری از این خطرات در چند هفته اول پس از سکته اتفاق می‌افتند و بنابراین مدیریت دقیق و شروع مداخلات حرفه‌ای در همان روزهای اولیه کاملاً ضروری است.
در بخش بعد، روش های تشخیص اختلال بلع را مرحله به مرحله و به زبان ساده توضیح می‌دهیم.
روش های تشخیص اختلال بلع در سکته مغزی
تشخیص اختلال بلع در بیماران سکته مغزی باید دقیق، سریع و بر اساس استاندارد های علمی انجام شود؛ زیرا کوچک ترین تأخیر ممکن است خطر آسپیراسیون و ذات‌الریه را افزایش دهد. اولین قدم، ارزیابی بالینی توسط گفتاردرمانگر متخصص است. در این مرحله، وضعیت هوشیاری، قدرت عضلات صورت، حرکت زبان، کنترل بزاق، رفلکس های حلق و نحوه قورت دادن بررسی می‌شود. گفتار درمانگر معمولاً از بیمار می‌خواهد چند قاشق آب، مایعات غلیظ و لقمه نرم را امتحان کند تا واکنش عضلات و مسیر بلع تحلیل شود.
یکی از تست های رایج، تست آب (Water Swallow Test) است که در آن بیمار مقدار مشخصی آب می‌نوشد و درمانگر به سرفه، تغییر صدا و زمان بلع توجه می‌کند. اگر کوچک ترین نشانه خطر دیده شود، بیمار وارد مرحله ارزیابی دقیق تر می‌شود.
برای بررسی تخصصی، دو روش اصلی وجود دارد:
-
ویدئوفلوروسکوپی (VFSS): یک نوع عکس‌برداری با اشعه X است که لحظه به لحظه مسیر حرکت لقمه از دهان تا مری را نشان می‌دهد. این تست مشخص می‌کند آیا غذا به ریه وارد می‌شود یا خیر، و کدام مرحله بلع مشکل دارد.
-
FEES (فیبرواسکوپی اندوسکوپیک بلع): یک دوربین ظریف از طریق بینی وارد حلق می‌شود و متخصص می‌تواند عملکرد بلع را مستقیماً مشاهده کند. این روش برای بیمارانی که توانایی انتقال به اتاق رادیولوژی ندارند بسیار مفید است.
در کنار این ها، ارزیابی نورولوژیک نیز اهمیت زیادی دارد؛ چون محل ضایعه، شدت سکته، و مشکلات همراه مثل ضعف عضلات تنفسی روی بلع تأثیر می‌گذارند.
تشخیص صحیح، پایه درمان موفق است. در بخش بعد، بهترین و مؤثرترین روش های درمان اختلال بلع را معرفی می‌کنیم.
بهترین روش های درمان مشکل بلع پس از سکته مغزی
درمان اختلال بلع پس از سکته مغزی ترکیبی از تمرینات تخصصی، اصلاح وضعیت بلع، تغییر رژیم غذایی و مداخلات جبرانی است. مهم ترین بخش درمان، گفتاردرمانی تخصصی است؛ زیرا گفتاردرمانگر با تمرین‌های هدفمند به تقویت عضلات زبان، لب ها، حلق و حنجره کمک می‌کند و مسیرهای عصبی درگیر بلع را دوباره فعال می‌سازد. تمریناتی مانند Shaker Exercise، Mendelsohn Maneuver و Masako از تکنیک های رایج برای بهبود هماهنگی و قدرت عضلات بلع هستند.
در کنار تمرینات، تکنیک های جبرانی نقش مهمی در جلوگیری از آسپیراسیون دارند. یکی از معروف ترین تکنیک ها Chin Tuck (خم‌کردن چانه به سمت پایین هنگام بلع) است که به بسته شدن بهتر راه هوایی کمک می‌کند. روش های دیگری مانند چرخاندن سر به یک سمت، بلع دوباره، یا بلع با فشار نیز بسته به نوع اختلال استفاده می‌شوند.
تغییر قوام غذا یکی از اصول کلیدی درمان است. بیماران معمولاً در مراحل اولیه نیاز به غذاهای نرم و پوره‌شده دارند و مایعات باید با غلیظ‌کننده ها به قوام مناسب برسند تا خطر ورود به راه هوایی کاهش یابد. برخی بیمارانی که بلع بسیار ضعیف دارند ممکن است موقتاً نیاز به تغذیه از طریق لوله NG یا PEG داشته باشند تا از سوءتغذیه و کم‌آبی پیشگیری شود.
درمان های پزشکی مانند داروهای کنترل بزاق، تنظیم رفلکس های حلق، و درمان مشکلات همراه مثل ریفلاکس یا ضعف عضلات تنفسی نیز می‌توانند مؤثر باشند.
نکته مهم این است که درمان باید مداوم، فردمحور و بر اساس ارزیابی دقیق باشد. با اجرای صحیح تمرینات و رعایت توصیه های تغذیه‌ای، بخش بزرگی از بیماران طی هفته ها تا ماه ها بهبود قابل توجهی پیدا می‌کنند. در بخش بعد، نقش تغذیه مناسب را قدم‌به‌قدم توضیح می‌دهیم.
نقش تغذیه مناسب و اصلاح رژیم غذایی در بهبود بلع پس از سکته مغزی
تغذیه درست یکی از حیاتی ترین بخش های مدیریت اختلال بلع پس از سکته مغزی است، زیرا انتخاب اشتباه مواد غذایی می‌تواند خطر آسپیراسیون و ذات‌الریه را چندین برابر افزایش دهد. هدف اصلی از اصلاح رژیم غذایی این است که غذا به راحتی کنترل شود، در دهان نریزد، در گلو گیر نکند و هنگام بلع به سمت ریه نرود. به همین دلیل در مراحل اولیه معمولاً از غذا های نرم، پوره‌ای و نیمه‌غلیظ استفاده می‌شود؛ مانند پوره سبزیجات، سوپ‌های غلیظ، ماست سفت، حلیم رقیق یا غذاهای له‌شده.
مایعات رقیق مثل آب، چای و آبمیوه خطر بالایی برای آسپیراسیون دارند، بنابراین باید با غلیظ‌کننده ها به قوام مناسب برسند. مایعات غلیظ آهسته تر حرکت می‌کنند و بیمار زمان بیشتری برای کنترل و بستن راه هوایی دارد. از طرفی غذاهای خشک، ترد و دانه‌دار مانند بیسکوییت، آجیل، نان خشک و برنج دانه‌دانه در مراحل اولیه ممنوع هستند، زیرا به‌راحتی وارد نای می‌شوند یا در گلو گیر می‌کنند.
برنامه غذایی باید مرحله به مرحله و با نظر گفتاردرمانگر تنظیم شود. معمولاً بیمار از مرحله پوره‌ای به مرحله غذای نرم، و سپس به غذای معمولی منتقل می‌شود. این روند ممکن است چند هفته یا چند ماه طول بکشد و نیاز به ارزیابی مداوم دارد.
کمبود کالری و پروتئین می‌تواند روند ریکاوری مغز را کند کند، به همین دلیل افزودن مواد پرکالری سالم مثل آووکادو، تخم‌مرغ، سیب‌زمینی و لبنیات پُرمغذی بسیار مهم است.
تغذیه صحیح، مکمل درمان های گفتاردرمانی است و می‌تواند به‌طور قابل توجهی از عوارض خطرناک جلوگیری کند. در بخش بعد، مراقبت های خانگی ضروری را توضیح می‌دهیم.
مراقبت های خانگی و نکاتی که خانواده باید بدانند
مراقبت های خانگی نقش اساسی در بهبود بلع و جلوگیری از عوارض خطرناک پس از سکته مغزی دارند. اولین و مهم ترین اصل، وضعیت نشستن صحیح است. بیمار باید هنگام غذا خوردن کاملاً صاف بنشیند، پشت او حمایت شود و سر کمی به جلو متمایل باشد. غذا دادن در حالت خوابیده یا نیمه‌خوابیده خطر آسپیراسیون را به شدت افزایش می‌دهد. پس از هر وعده غذا نیز بهتر است بیمار ۳۰ دقیقه در همین وضعیت نشسته بماند تا از برگشت غذا و ورود آن به راه هوایی جلوگیری شود.
غذا باید آهسته و با لقمه های کوچک داده شود. خانواده نباید بیمار را تحت فشار قرار دهند یا عجله کنند. اگر بیمار خسته شد، وقفه کوتاه ضروری است، زیرا خستگی عضلات بلع می‌تواند باعث خفگی شود. استفاده از قاشق کوچک به کنترل بهتر لقمه کمک می‌کند.
بسیاری از بیماران سکته مغزی در روزهای اول از خوردن می‌ترسند. مهم است که خانواده واکنش‌های بیمار را جدی بگیرند. اگر بیمار سرفه می‌کند، صدایش تغییر می‌کند یا احساس گیرکردن دارد، باید فوراً غذا دادن متوقف شود.
تمیزی دهان نیز بسیار مهم است. باقی‌ماندن غذا بین دندان‌ها یا روی زبان می‌تواند خطر آسپیراسیون را حتی ساعت‌ها بعد افزایش دهد. مسواک زدن یا تمیز کردن دهان بعد از هر وعده ضروری است.
مایعات رقیق بدون غلیظ‌کننده نباید ارائه شود؛ حتی یک جرعه آب ساده ممکن است باعث آسپیراسیون شود.اگر بیمار بزاق را کنترل نمی‌کند، بالا نگه‌داشتن سر و تمرینات گفتاردرمانی ضروری است.
آیا مشکل بلع بعد از سکته مغزی خوب می‌شود ؟
پیش‌آگهی مشکل بلع پس از سکته مغزی به عوامل متعددی بستگی دارد، اما خبر خوب این است که بخش قابل‌توجهی از بیماران طی هفته‌ها تا ماه‌های اول بهبود پیدا می‌کنند. به طور کلی، ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران در سه ماه اول بهبود نسبی یا کامل در بلع دارند؛ زیرا مسیرهای عصبی مغز به‌تدریج خود را ترمیم کرده و با تمرینات تخصصی دوباره فعال می‌شوند.
اما میزان بهبودی کاملاً وابسته به محل ضایعه، شدت سکته، سن بیمار، سطح هوشیاری، وضعیت تغذیه و شروع به‌موقع درمان گفتاردرمانی است. بیمارانی که سکتهٔ ساقه مغز دارند معمولاً دوره درمان طولانی‌تر و چالش‌برانگیزتری را تجربه می‌کنند، در حالی‌که سکته‌های نیمکره‌ای اغلب پاسخ بهتری به درمان می‌دهند.
شروع زودهنگام گفتاردرمانی، یعنی از همان روزهای اول پس از سکته، یکی از قوی‌ترین عوامل پیش‌بینی‌کننده بهبود است. مغز در هفته‌های اول بیشترین انعطاف‌پذیری (Plasticity) را دارد و تمرینات می‌توانند این ظرفیت را فعال کنند. تداوم تمرینات، رعایت رژیم غذایی مناسب و برخورداری از مراقبت خانگی صحیح نیز نقش کلیدی دارد.
با این حال، برخی بیماران ممکن است برای مدت طولانی نیاز به اصلاح رژیم غذایی، غلیظ‌کننده‌ها یا تکنیک‌های جبرانی داشته باشند. تعداد کمی نیز—به‌ویژه در موارد سکته شدید یا چندگانه—ممکن است فقط به بهبودی نسبی برسند.
نکته مهم این است که هیچ‌گونه ناامیدی زودهنگام نباید وجود داشته باشد. پیشرفت در اختلال بلع اغلب تدریجی است و حتی تغییرات کوچک مانند کاهش سرفه، افزایش اعتماد بیمار یا بهتر شدن حرکت زبان، نشانه‌های مهمی از بهبود محسوب می‌شوند.
چه زمانی باید بیمار را فوراً به پزشک یا اورژانس رساند ؟
اختلال بلع در بیماران سکته مغزی می‌تواند در هر لحظه از روند بهبودی خطرناک شود؛ به همین دلیل شناخت علائمی که نیاز به مراجعه فوری به پزشک یا اورژانس دارند، حیاتی است. مهم ترین علامت تنگی نفس ناگهانی یا احساس خفگی هنگام غذا خوردن یا حتی در حالت استراحت است. این وضعیت معمولاً به‌دلیل ورود غذا، مایعات یا بزاق به راه هوایی ایجاد می‌شود و نیاز به اقدام فوری دارد.
علامت مهم دیگر سرفه های شدید و مداوم پس از بلع است؛ به خصوص اگر همراه با تغییر صدا، خِرخر یا کبودی لب ها باشد. این نشانه ها می‌توانند نشان دهنده آسپیراسیون جدی و درگیری ریه باشند.
اگر بیمار پس از خوردن، دچار تب، لرز، خستگی غیرعادی، تنفس بدبو یا سرفه همراه با خلط زرد یا سبز شد، باید شک به ذات الریه ناشی از آسپیراسیون داشت؛ وضعیتی که در بیماران سکته مغزی از مهم‌ترین دلایل بستری مجدد است.
نشانه‌های خطر دیگر شامل:
-
کاهش سطح هوشیاری یا خواب‌آلودگی شدید
-
بی‌میلی کامل به خوردن و نوشیدن
-
دهیدراتاسیون (خشکی دهان، کاهش ادرار، سرگیجه)
-
ناتوانی کامل در بلع بزاق و جمع‌شدن آب دهان
-
خس‌خس شدید هنگام تنفس
در این موارد، تأخیر حتی چند دقیقه‌ای در مراجعه می‌تواند وضعیت بیمار را وخیم کند.
اگر بیمار لوله تغذیه (NG یا PEG) دارد و با وجود آن، دچار استفراغ، درد شکم یا خروج غیرعادی محتویات از دهان یا بینی می‌شود، باید فوراً بررسی شود.
خانواده باید بدانند که در بیماران سکته مغزی، اولین نشانه های آسپیراسیون ممکن است بسیار ظریف باشند؛ بنابراین مشاهده هرگونه تغییر در تنفس، صدا یا رفتار غذا خوردن باید جدی گرفته شود.
